BORANG PENDAFTARAN PUSAT TUISYEN BACALAH ANAKKU & READEASY KANGAR PERLIS INDERA KAYANGAN

BUTIR-BUTIR DIRI PELAJAR

Nama :
Tarikh Lahir :
Jantina : Lelaki / Perempuan
No. Surat Beranak :
Tempat Lahir :
Anak Ke Berapa :


BUTIR-BUTIR KELUARGA

Nama Bapa / Penjaga :
No. Kad Pengenalan :
Umur :
Pekerjaan :
Pendapatan : RM Sebulan :
Majikan :
Alamat Pejabat :
Tel :

Nama Ibu :
No. Kad Pengenalan :
Umur :
Pekerjaan :
Pendapatan : RM Sebulan :
Majikan :
Alamat Rumah :
Tel :


CATATAN KESIHATAN

1. Adakah anak / jagaan tuan / puan menghadapi penyakit yang
serius?
( Ya / Tidak )
Jika 'Ya' : Nyatakan sebabnya :

2. Adakah anak / jagaan tuan / puan mengalami sebarang kecacatan?
( Ya / Tidak )
Jika 'Ya' : Nyatakan sebabnya :


PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya mengaku segala maklumat yang saya kemukakan di atas semuanya adalah benar dan tepat. Saya dengan ini bersetuju mematuhi segala peraturan dan syarat yang telah ditetapkan oleh pihak pengurusan :

PUSAT TUISYEN BACALAH ANAKKU & READEASY
KANGAR, PERLIS INDERA KAYANGAN

Nama Pemohon :
Hubungan Dengan Pelajar :
Tanda tangan :
Tarikh :